Aanmeldformulier mantelzorgers Schiermonnikoog

Oriënteren (Voltooid)
Aanvraag
Aanvrager
Samenvatting
Voltooid

Let op: er worden bestand(en) geupload. De volgende stap is pas beschikbaar als de upload klaar is!

Let op: velden gemarkeerd met * zijn verplicht!

Gegevens zorgontvanger:

Naam zorgontvanger *

Adres *

Geboortedatum

Datum moet ingevoerd worden als: dd-mm-jjjj

Gegevens t.a.v. de zorg en zorgontvanger.

Wat is uw relatie tot de zorgontvanger *

Sinds wanneer verleent u zorg voor deze zorgontvanger *

Datum moet ingevoerd worden als: dd-mm-jjjj

Hoeveel uur per week verleent u ongeveer mantelzorg *

Is er sprake van overbelasting ja/nee/soms *

Wilt u bij per e-mail geïnformeerd worden (Bijvoorbeeld informatie over bijeenkomsten)?

janee

Heeft u zelf een idee op welke manier mantelzorgers het beste kunnen worden ondersteund? Waar heeft u het meeste behoefte aan?

Jonge mantelzorgers:

Dit zijn kinderen en jongeren van 8 tot 24 jaar die opgroeien in een mantelzorggezin of zorgen voor een naaste met een zorgvraag. Is dit van toepassing? Vul dan het onderstaande in.

Zijn er jonge mantelzorgers *

Door het invullen en insturen van dit aanmeldformulier verklaar ik alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld, en geef ik maar ook de zorgontvanger toestemming om mijn persoonlijke gegevens op te nemen in het mantelzorgbestand.
Als ik als jonge mantelzorger nog geen 18 jaar ben heeft tevens 1 van de ouders/verzorgers dit formulier ondertekend. Mijn gegevens worden uitsluitend gebruikt voor de uitvoering van de mantelzorgwaardering en het toesturen van de informatie op het gebied van mantelzorg en mantelzorgondersteuning.

Akkoord *

janee